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PROTOCOLO EL CANCER VESICAL SUPERFICIAL PDF Imprimir E-mail

 

El CARCINOMA VESICAL es una neoplasia epitelial que nace y crece en el epitelio transicional de la vejiga.

         La proliferación del epitelio vesical puede dar lugar a múltiples procesos que pueden resumirse de la siguiente manera:

          -Procesos proliferativos no neoplásicos, que incluye los Nidos de Von Brunn, la Cistitis quistica y la cistitis glandular, relacionados con procesos inflamatorios o irritativos crónicos, considerados por algunos autores como lesiones preneoplásicas.

          -Lesiones polipoides, muy infrecuentes, como la Cistitis polipoide o el Pólipo fibroglandular.

          -Papiloma vesical, proceso expansivo de tipo papilar, formado por un eje conjuntivo-vascular recubierto por mucosa de las mismas características que el urotelio normal, con el mismo numero de capas y sin signos histologicos de malignidad. Dentro de este grupo debemos considerar también al Papiloma invertido, cuyas características histologicas son las mismas pero de crecimiento hacia la submucosa, siendo un proceso benigno, aunque ante la posibilidad de recidiva o malignizacion debemos vigilar a los pacientes durante 2-3 años antes de considerarlos curados.

          -CARCINOMA VESICAL, proceso proliferativo de tipo neoplasico, con alteraciones celulares de la morfología, mitosis, etc.

         El 90 % de los tumores vesicales son de tipo transicional, pudiendo existir también ca. escamoso, metaplasico, melanoma, linfomas, sarcomas, etc que son muy infrecuentes. En lo sucesivo nos refiriremos estrictamente al Ca. TRANSICIONAL DE VEJIGA.

          Respecto a la etiologia y clasificacion nos remitiremos a lo establecido en el protocolo de tumores vesicales infiltrantes diseñado por nuestro Servicio.

 

DIAGNOSTICO 

 

         HISTORIA CLINICA.-

           En todo paciente en el que sospechamos la existencia de un tumor vesical, es preciso realizar un interrogatorio exhaustivo, en el que el dato mas caracteristico sera la HEMATURIA, con las características propias de la hematuria neoplasica: macroscópica, caprichosa, espontanea, indolora e intermitente.

             Aunque es la forma más habitual de presentación del tumor vesical, otras veces el paciente refiere un SINDROME MICCIONAL IRRITATIVO, que debe hacernos sospechar de la posible infiltracion de la pared vesical o la existencia de Ca. in situ.

         Ademas de los sintomas urinarios debemos investigar la existencia de sintomas generales como pèrdida de peso, astenia, anorexia, anemia, dolores oseos, etc.

          EXPLORACION FISICA

En un paciente con sospecha de tumor vesical, la exploración física no nos dara muchos datos, aunque sera necesaria para descartar otras causas que pueden provocar hematurias y/o sindromes irritativos. La existencia de una sensación de masa a nivel de fosa lumbar nos hará sospechar de la existencia de un tumor renal. Un tacto rectal en el que se palpe una próstata con aumento de su consistencia nos hará pensar en la existencia de un cáncer prostático.

          LABORATORIO.-

          En todos estos pacientes se solicitara:

          -Estudio hematologico

         -Bioquimica general, que incluira estudio de la funcion renal y de la funcion hepatica.

         -Sedimento urinario

         -Cultivo de orina.

 

         RADIOLOGIA.-

  Hasta hace unos años,en todo paciente atendido en nuestra consulta con sospecha de tumor vesical,        él Urograma intravenoso era considerada la aprobación fundamental.En la actualidad, tras la revisión de la literatura médica basada en la evidencia esta prueba ha quedado relegada a ser una prueba en todo caso opcional, pero nunca una prueba fundamental o imprescindible para el diagnóstico de tumor vesical.

         -Ecografia abdominal: Hoy día es la prueba inicial, en muchos casos fundamental para el diagnósticosde tumor vesical. Mediante ella podremos ver la posible existencia de metástasis hepáticas, afectación de la morfología con existencia de ectasia renal y la existencia de una masa intravesical que en muchas ocasiones permite el diagnóstico de tumor vesical sin necesidad de otra prueba complementarias.

         Otras exploraciones radiologicas como la TAC, RNM, etc., no tienen interes para el diagnostico del tumor vesical.

          CISTOSCOPIA.-

         Sigue siendo en muchos casos,el método fundamental  de diagnostico de una neoplasia vesical, determinandose al mismo tiempo sus características:

         -Localizacion

         -Tamaño

         -Aspecto: Papilar, solido o mixto.

         -Numero.

         Todos estos datos tienen especial interes al momento del pronostico y tratamiento de estos pacientes, como despues veremos.

          CITOLOGIA URINARIA.-

          No siendo una prueba necesaria en algunos casos es aconsejable su realización cuando en un paciente con clínica sugerente de tumor vesical, tanto en la ecografía como en la endoscopia vesical no encontremos que existan lesiones sugerentes de tumor vesical.Se realizara, preferiblemente en el momento de la cistoscopia o por lavado vesical.

         Aunque no tiene gran interes para el diagnostico inicial, adquiere un caracter de importancia a la hora del control evolutivo de los pacientes sometidos a tratamiento.

          Es de gran interes en el diagnostico y seguimiento de aquellos pacientes con Ca. in situ, donde es positiva en el 95 % de los casos.

         No debemos olvidar la existencia de alto porcentaje de falsos negativos y positivos.

 

TRATAMIENTO

 

         Una vez diagnosticado un tumor vesical, el tratamiento inicial inexcusable sera la realizacion de una Reseccion transuretral, con las siguientes connotaciones:

          -Sera tanto diagnostica (biopsia) como terapeutica.

         -Sera lo mas amplia posible, resecando incluso areas de mucosa vesical sana.

         -Debe ser profunda, llegando en ocasiones a visualizar la grasa perivesical.

         -Se enviaran por separado, la masa vesical resecada y una o varias tomas de la base tumoral que incluya muscular, para poder determinar con claridad la existencia o no de infiltracion.

         -Si por su morfología y aspecto nos parece que el tumor pudiera infiltrar la capa muscular vesical,Ira precedida de toma de Biopsias aleatorias, con pinzas frias o con asa de reseccion, incluyendo trigono, fundus, cara lateral derecha, cara lateral izquierda, cupula y sobre todo uretra prostática.del resultado de estas biopsias dependerá en muchos casos el tratamiento posterior.

         El interes de estas tomas biopsicas radica en el reconocimiento de alteraciones displasicas o ca. in situ que pueden hacer variar el pronostico.

         Serán realizadas inexcusablemente en todos los pacientes con tumores recidivados, con grado de malignidad alto independientemente de que sean pTa/pT1.

En los tumores T1 G3 la biopsia inicial de uretra prostática es un factor pronostico de progresión importante, asi como la existencia de invasión linfovascular 

 

         Tratamiento post-Rtu.-

 

         Dos factores de gran importancia condicionan el tratamiento posterior de este tipo de pacientes:

         - Posibilidad de recidivas hasta en un 70% de los pacientes dejados a su evolucion natural.

         - Posibilidad de progresion tumoral entre un 10-20%.

         Sabemos que estos dos hechos dependen del grado tumoral, estadio, numero y tamaño de los tumores, atipias y displasias asociadas, antigenos de grupo y alteraciones cromosomicas de las celulas tumorales.

         Estos parametros deberan ser tenidos en cuenta por tanto, al momento de enfrentar en los pacientes con un TVS el tratamiento y seguimiento posterior.

         En la actualidad, aunque existen algunas divergencias esta plenamente justificado el uso de quimioterapicos o inmunoterapicos intravesicalmente para controlar la posibilidad de recurrencia y progresión tumoral.

          En síntesis, con estos citostáticos/ inmunoterapicos  administrados intravesicalmente hemos logrado disminuir el índice de recidivas desde el 70 %, según su historia natural hasta el 25-44 %, lográndose  en los estadios Ta una supervivencia global a 5 años superponible a la población general, con un riesgo para la recidiva en caso de tumor único de un 30 % y de un 60 % para los múltiples, siendo el riesgo de progresión para los grado I del 2 %.  

        Sin embargo, en pacientes con tumores T1 y Tis, los índices de supervivencia  a 5 años son menores y el riesgo de progresión sigue siendo alto a pesar de estos tratamientos.   

         Tras realizar un analisis pormenorizado de los diferentes trabajos existentes en la literatura referentes a las indicaciones de la quimio e inmunoterapia en el TVS en la prevencion de las recidivas y control de la progresion estableceremos las siguientes indicaciones:

 

         1).Pacientes con tumor primario, unico   <3 cm., con BMN negativa, pTa GI,  o bajo grado de malignidad, la actitud sera control sin quimioprofilaxis, salvo una dosis única posoperatoria de mitomicina.

  El seguimiento de este tipo de pacientes consistirá en endoscopia vesical cada tres meses el primer año, cada seis meses el segundo año y posteriormente endoscopia vesical anual hasta completar cinco años de seguimiento. a criterio de cada profesional sería factible a partir del segundo año el control mediante ecografía vesical y citología de orina.

         2) Pacientes con tumor unico primario >3cm pTa GII, pT1 GI-II, recidivantes y múltiples independientemente del estadio y el grado, todos ellos con BMN negativa nuestra actitud sera administracion intravesical de Mitomycin C a dosis de 40 mg semanales durante 6 semanas y mensual hasta completar un año de tratamiento.

El seguimiento de este tipo de pacientes consistirá en endoscopia vesical cada tres meses el primer año, cada seis meses el segundo año y posteriormente endoscopia vesical anual hasta completar cinco años de seguimiento. a criterio de cada profesional sería factible a partir del segundo año el control mediante ecografía vesical y citología de orina.

          3) Pacientes con BMN positiva, grado II pTa/pT1, grado III pT1 aun con BMN negativa y pacientes con Cis primario el tratamiento a instaurar sera BCG intravesical a dosis de 81 mg semanales durante seis semanas.

En los pacientes con estadio PT1 GIII o alto grado, tras valoración del riesgo anestésico y edad del paciente realizaremos una nueva RTU biopsia y si ésta fuera negativa continuar con instilaciones de BCG según el esquema 6+3+3, propuesto por Lamm  y colaboradores

En estos pacientes , si la RTU es negativa realizaremos protocolo de seguimiento con endoscopia vesical a los tres meses durante el primer año, cada seis meses el segundo año y anualmente hasta seguimiento durante al menos cinco años.

         En el caso de que este tipo de pacientes recidiven tras BCG en igual grado y estadio daremos una nueva tanda de tratamiento de 6 semanas y biopsias randomizadas posteriores, planteandonos la cistectomia radical como alternativa en este grupo de pacientes, en el caso de que tras este segundo ciclo exista nueva recidiva.

 

 

 

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